The 1990s have seen a remarkable decrease in mortality among infants and children in most developing countries. In some countries, particularly in sub-Saharan Africa, these declines in mortality among children have slowed and are now increasing again. Internationally comparable data derived from survey programmes, such as the Demographic and Health Survey (DHS) programme, are available both to document the changes that have occurred in mortality and to provide insight into some of the factors that may explain these trends in mortality. The factors found in repeated DHS programmes that explain these trends fall into five categories: fertility behaviour; nutritional status, breastfeeding, and infant feeding; the use of health services by mothers and for children; environmental health conditions; and socioeconomic status. Both simple analyses and multivariate analyses of changes in these factors between surveys indicate that all factors affected the mortality trends. However, to explain trends in mortality, the variables themselves had to have changed over time. During the 1990s fertility behaviour, breastfeeding, and infant feeding have changed less than other factors and so would seem to have played a smaller role in mortality trends. This study confirms that trends in mortality during the 1990s were related to more than just a handful of variables. It would, therefore, be a mistake to concentrate policy actions on one or a few of these while forsaking others. Countries with the largest decreases in mortality have had substantial improvements in most of the factors that might be used to explain these changes. In some countries mortality has risen. In part these increases can be explained by the factors included in this study, such as deterioration in seeking medical care for children with fever. Other factors that were not measured, such as the increasing resistance of malaria to drug treatment and the increased prevalence of parental HIV/AIDS, may be contributing to the increases noted.

Durante los años noventa se ha registrado una notable disminución de la mortalidad entre los lactantes y los niños pequeños en la mayoría de los países en desarrollo. Algunos países, en particular del África subsahariana, han experimentado una desaceleración, e incluso una inversión, de esa tendencia. Se dispone de datos internacionales comparables extraídos de programas de encuestas, como las Encuestas Demográficas y de Salud (DHS), tanto para documentar la evolución de la mortalidad como para arrojar luz sobre algunos de los factores que pueden explicar esa evolución. Durante los años ochenta se hizo hincapié en las «balas mágicas», como la inmunización y las sales de rehidratación oral. El éxito de esas medidas condujo a los compromisos contraídos en la Cumbre Mundial en favor de la Infancia, celebrada en Nueva York en 1990, donde por primera vez las naciones se comprometieron con objetivos concretos a reducir la mortalidad infantil durante los años noventa. Durante esa década la mortalidad descendió en la mayoría de los países, desvaneciéndose el entusiasmo por las balas mágicas. Se reconoció la importancia de otras intervenciones para seguir reduciendo la mortalidad de los lactantes y los niños de corta edad: la mejora del estado nutricional de los niños, incluido el aporte de suficientes vitaminas y minerales; un amamantamiento adecuado y la administración oportuna de alimentos complementarios; un espaciamiento adecuado de los nacimientos; y la prestación de atención prenatal y durante el parto. En el programa de las DHS hay cinco grupos de variables que quizá podrían explicar esa evolución de la mortalidad: el comportamiento reproductivo, el estado nutricional y la alimentación del lactante, el uso de los servicios de salud por las madres y los niños, el grado de salud ambiental, y el nivel socioeconómico. Los análisis, simples y multifactoriales, de los cambios de esas variables entre las encuestas indican que todas ellas influyen en las tendencias de la mortalidad. Sin embargo, para explicar estas tendencias, las variables mismas tenían que haber cambiado con el tiempo. Durante los años noventa el comportamiento reproductivo, la lactancia materna y la alimentación del lactante han evolucionado menos que otros factores, de modo que probablemente han tenido menos repercusión en la evolución de la mortalidad. Las tendencias observadas están relacionadas con algo más que un simple puñado de variables, pues en cada una de esas áreas hay factores asociados a tales tendencias. Los resultados del estudio indican que no existe ninguna bala mágica que explique los descensos de mortalidad. De hecho, en los países con los mayores descensos de mortalidad se han registrado mejoras en una amplio espectro de factores. Por consiguiente, sería un error concentrar la acción política en sólo alguno, o unos pocos, de esos factores, e ignorar los otros. Los países con las mayores disminuciones de la mortalidad han experimentado mejoras sustanciales en lo tocante a la mayoría de los factores que podrían utilizarse para explicar esos cambios. En algunos países ha aumentado la mortalidad. Durante los años noventa los dos grupos más importantes de factores responsables de la disminución de la mortalidad entre los menores de cinco años fueron la menor proporción de niños malnutridos (con peso inferior al normal o demasiado delgados) y la menor proporción de niños que vivían en malas condiciones (esto es, con una infraestructura de abastecimiento de agua, saneamiento y vivienda deficientes). La atención médica durante el embarazo y el parto y el tratamiento de los niños aquejados de diarrea son los factores más importantes que siguen a continuación. Vienen luego factores socioeconómicos, como la electricidad y la educación de la madre. En cuanto al aumento de la mortalidad observado en algunos países, parte del fenómeno puede explicarse por los factores abordados en este estudio. Un ejemplo es el deterioro en la búsqueda de atención médica para los niños febriles. Otros factores que no se midieron, como el aumento de la resistencia del paludismo a la farmacoterapia y la mayor prevalencia de la infección por el VIH/SIDA en las madres, pueden estar contribuyendo también a los aumentos observados. Del estudio se desprenden también otras dos conclusiones. La primera es que no todos los factores con un efecto demostrado de disminución de la mortalidad infantil han mejorado mucho durante los años noventa. Los que suscitan mayor preocupación son el espaciamiento de los nacimientos y la lactancia materna y la alimentación complementaria; la reducción de la mortalidad habría sido aún mayor si esos factores hubiesen mejorado sustancialmente. La segunda conclusión es que cualquier discontinuidad en los esfuerzos encaminados a reducir las defunciones infantiles pueden conducir a una desaceleración, si no a una inflexión, de la disminución de las tasas de mortalidad. Esto puede ayudar a explicar el retroceso observado en la búsqueda de atención médica para las enfermedades respiratorias de los niños, así como la menor actividad de inmunización infantil, especialmente en zonas urbanas; existe el riesgo de creer que ya se ha ganado la batalla. Sin embargo, persiste la necesidad de redoblar los esfuerzos para reducir las defunciones entre los niños, máxime teniendo en cuenta el aumento de las infecciones por el VIH y la reaparición del paludismo en algunos países.

Au cours des années 90, on a constaté une diminution considérable de la mortalité infanto-juvénile dans la plupart des pays en développement. Dans certains pays, en particulier en Afrique subsaharienne, on a observé un ralentissement et même un renversement de cette tendance. On dispose de données comparables au plan international, provenant d’enquêtes telles que les enquêtes démographiques et sanitaires, qui permettent d’attester les changements intervenus dans la mortalité et donnent des indications sur certains des facteurs susceptibles d’expliquer ces tendances de la mortalité. Au cours des années 80, l’accent était mis sur des «remèdes miracles», comme la vaccination et les sels de réhydratation orale. Leur succès a amené les pays participant au Sommet mondial pour les enfants, tenu à New York en 1990, à s’engager pour la première fois à atteindre des buts spécifiques pour réduire la mortalité infanto-juvénile au cours des années 90. Pendant cette décennie, la mortalité a baissé dans la plupart des pays et les remèdes miracles ont été relégués au second plan. On a reconnu que d’autres interventions étaient importantes pour continuer à réduire la mortalité infanto-juvénile: améliorer l’état nutritionnel des enfants, en veillant notamment à ce qu’ils aient une quantité suffisante de vitamines et de substances minérales; assurer un allaitement au sein approprié et fournir en temps voulu une alimentation complémentaire; prévoir un espacement suffisant des naissances; et dispenser des soins prénatals et des soins lors de l’accouchement qui soient de qualité. Le programme d’enquêtes démographiques et sanitaires comporte cinq groupes de variables susceptibles d’expliquer les tendances de la mortalité: le comportement en matière de fécondité, l’état nutritionnel et l’alimentation du nourrisson, l’utilisation des services de santé par les mères et les enfants, le niveau d’hygiène du milieu et la situation socio-économique. Les analyses simples et multivariées des changements de facteurs entre les enquêtes indiquent que toutes ces variables ont influé sur les tendances de la mortalité. Toutefois, pour expliquer ces tendances, les variables elles-mêmes ont dû être modifiées avec le temps. Au cours des années 90, le comportement en matière de fécondité, l’allaitement au sein et l’alimentation du nourrisson ont changé moins que d’autres facteurs et semblent donc avoir joué un rôle moins important dans les tendances de la mortalité. Les tendances de la mortalité qui ont été observées sont liées à plusieurs variables, et les facteurs dans chacun des domaines sont associés aux tendances de la mortalité. Les résultats de la présente étude montrent qu’il n’y a pas de remèdes miracles pour faire baisser la mortalité. En fait, dans les pays où la mortalité a diminué le plus, on a constaté des améliorations de toute une série de facteurs. Ce serait donc une erreur de prendre des mesures en se fondant sur l’un de ces facteurs ou sur quelques-uns d’entre eux et en négligeant les autres. Dans les pays où la mortalité a baissé le plus, on a relevé des améliorations sensibles de la plupart des facteurs susceptibles d’expliquer ces changements. Dans certains pays, la mortalité a augmenté. Au cours des années 90, les deux principaux facteurs expliquant la diminution de la mortalité chez les enfants de moins de cinq ans ont été la baisse de la proportion des enfants malnutris (d’un poids inférieur à la normale ou trop maigres) et de ceux qui vivaient dans un environnement médiocre (c’est-à-dire où l’approvisionnement en eau, l’assainissement et le logement laissaient à désirer). Par ordre d’importance, viennent ensuite les soins médicaux pendant la grossesse, à la naissance et pour les enfants atteints de diarrhée et enfin des facteurs socio-économiques tels que l’approvisionnement en électricité et l’éducation de la mère. Dans certains pays, on a constaté une augmentation de la mortalité, qui peut s’expliquer en partie par les facteurs mentionnés dans cette étude. Un exemple est la moindre demande de soins médicaux pour les enfants fébriles. D’autres facteurs qui n’ont pas été mesurés, comme l’accroissement de la résistance du paludisme aux traitements médicamenteux et la prévalence accrue du VIH/SIDA chez les parents, peuvent avoir contribué à l’augmentation observée. On peut tirer deux autres conclusions de cette étude. La première est que les facteurs dont on sait qu’ils ont entraîné une baisse de la mortalité infanto-juvénile ne se sont pas tous améliorés beaucoup au cours des années 90. Les principaux facteurs qui laissent à désirer sont l’espacement des naissances, l’allaitement au sein et l’alimentation complémentaire; si ceux-ci s’étaient améliorés sensiblement, la baisse de la mortalité aurait pu être encore plus forte. La seconde conclusion est qu’un relâchement des efforts déployés pour réduire les décès chez l’enfant peut entraîner un ralentissement de la diminution des taux de mortalité et même une augmentation de ceux-ci. Cela peut aider à expliquer pourquoi on a négligé de soigner les maladies respiratoires chez les enfants et prêté moins d’attention à la vaccination des enfants, notamment en milieu urbain; en effet, on peut avoir le sentiment que la bataille est déjà gagnée. Au contraire, il faut continuer d’accroître les efforts pour réduire la mortalité infanto-juvénile, compte tenu en particulier de la propagation de l’infection à VIH et de la résurgence du paludisme dans certains pays.